Cartão Amadora 65 + - Ficha de Inscrição

01 IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome Completo
Data de Nascimento	Género M F	Estado Civil
Morada	Freguesia	Código Postal
Doc. Identificação	NIF	NISS	SNS
Telefone	Telemóvel	Email

02 IDENTIFICAÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR
Elemento 2
Nome Completo
Grau de parentesco	Data de Nascimento	Género M F
Doc. Identificação	NIF	NISS
Elemento 3
Nome Completo
Grau de parentesco	Data de Nascimento	Género M F
Doc. Identificação	NIF	NISS

03 DOCUMENTOS ANEXOS
Fotocópia do documento de Identificação
Fotocópia de comprovativo de morada
Fotocópia do comprovativo dos rendimentos atualizado

04 DECLARAÇÃO E ASSINATURA DO REQUERENTE
Declaro que autorizo a cedência, manuseamento e tratamento dos meus dados pessoais pela Câmara Municipal da Amadora, para efeitos de gestão do meu processo do Cartão 65+. Tomo conhecimento de que os dados pessoais por mim fornecidos serão utilizados para efeitos de: Partilha com a Associação de Socorros Médicos O Vigilante, para prestação de serviços no âmbito da Linha Municipal de Saúde; Partilha com a Associação Olhar com Saber, para prestação de serviços no âmbito do projeto Amasénior Bem-estar; Declaro que desejo receber informação sobre iniciativas e programas de intervenção social promovidas pela CMA por e-mail, mensagens escritas, ente outros. Tomo ainda conhecimento de que o consentimento prestado para o tratamento e partilha dos meus dados pessoais poderá ser revogado por mim, a todo o momento. Para tal, ou para exercer os meus direitos de acesso, retificação, oposição, apagamento, limitação e portabilidade, deverei manifestar a minha vontade por escrito, apresentando um requerimento junto dos serviços da Câmara Municipal da Amadora, ou para o endereço de e-mail: dpo@cm-amadora.pt. Amadora, ______ de _______________ de _______ Assinatura ____________________________

05 LOCAIS DE ENTREGA
Por email: accao.social@cm-amadora.pt Por Correio Divisão de Intervenção Social Praceta Carolina Simões, S/N 2700-165 Amadora Balcão de Atendimento Central da CMA Juntas de Freguesia Para informações adicionais, ligar Linha Gratuita Municipal 800 207 632

06 DESPACHO (Espaço destinado à Câmara Municipal da Amadora)