STAPA - SERVIÇO DE TELEASSISTÊNCIA - Ficha de Inscrição

N.º de Processo /	N.º de Equipamento /
(Espaço destinado à Câmara Municipal da Amadora)

01 IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome Completo
Data de Nascimento	Género M F	Estado Civil
Morada	Freguesia	Código Postal
Doc. Identificação	NIF	NISS	SNS
Telefone	Telemóvel	Email
Já possui o Cartão 65+ ? Sim Nº	Se não, autoriza a emissão do Cartão 65+ e acesso a serviços da Linha Municipal de Saúde Sim Não

02 IDENTIFICAÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR
Elemento 2
Nome Completo
Grau de parentesco	Data de Nascimento	Género M F
Doc. Identificação	NIF	NISS

03 PESSOAS DE CONTACTO
Pessoa de contacto 1
Nome Completo
Relação com utente	Tem a chave de casa?	Sim Não
Telefone	Telemóvel	Email
Pessoa de contacto 2
Nome Completo
Relação com utente	Tem a chave de casa?	Sim Não
Telefone	Telemóvel	Email
Pessoa de contacto 3
Nome Completo
Relação com utente	Tem a chave de casa?	Sim Não
Telefone	Telemóvel	Email

04 ASSINATURA
Declaro que autorizo a cedência, manuseamento e tratamento dos meus dados pessoais pela Câmara Municipal da Amadora, para efeitos de gestão do meu processo do STAPA – Sistema Telefónico de Assistência Permanente da Amadora. Tomo conhecimento de que os dados pessoais por mim fornecidos serão partilhados com a empresa Helphone para operacionalização do serviço de teleassistência, com a Empresa Municipal Inova para instalação das unidades básicas e com a Santa Casa da Misericórdia da Amadora para apoio à gestão financeira. Tomo ainda conhecimento de que o consentimento prestado para o tratamento e partilha dos meus dados pessoais poderá ser revogado por mim, a todo o momento. Para tal, ou para exercer os meus direitos de acesso, retificação, oposição, apagamento, limitação e portabilidade, deverei manifestar a minha vontade por escrito, apresentando um requerimento junto dos serviços da Câmara Municipal da Amadora, ou para o endereço de e-mail: dpo@cm-amadora.pt. Informo o utente de que ao requerer este serviço autoriza a Câmara Municipal da Amadora a emitir o Cartão Amadora 65+, sempre que se encontrem reunidas as condições previstas no artigo 3º do respetivo Regulamento Municipal. O Cartão Amadora 65+ será enviado para a morada indicada, assim como toda a informação referente ao mesmo. Comprometo-me a devolver à autarquia o aparelho de teleassistência assim que deixar de ser necessária a sua utilização. Para devolução, ligar Linha Gratuita Municipal 800 207 632. Amadora, ______, de _______________ de _______ Assinatura ____________________________

05 DOCUMENTOS ANEXOS
Fotocópia DOC. Identificação do Utente e Cônjuge (se aplicável)
Fotocópia do Comprovativo do Rendimento
Comprovativo da renda da casa
Comprovativo de despesa com Serv. Apoio Domiciliário, Centro de Dia ou Lar
Comprovativo de despesas com medicamentos por doença crónica

06 LOCAIS DE ENTREGA
Por email: accao.social@cm-amadora.pt Por Correio Divisão de Intervenção Social Praceta Carolina Simões, S/N 2700-165 Amadora Balcão de Atendimento Central da CMA Juntas de Freguesia Para informações adicionais, ligar Linha Gratuita Municipal 800 207 632

07 DESPACHO (Espaço destinado à Câmara Municipal da Amadora)